Аневризмы аорты

Грань между аневризмой аорты и сифилитическим аортитом часто трудно установить. Это особенно затруднительно при веретенообразных аневризмах. Наоборот, мешетчатые аневризмы, представляющие более или менее ограниченные мешкообразные выпячивания стенки аорты, легко распознаются рентгенологически.
аневризма аорты фото

Патологоанатомически также существует известное различие между веретенообразной и мешетчатой аневризмой. В то время как при первой расширение захватывает весь поперечник сосуда, при мешотчатой аневризме обычно расширение занимает только часть поперечника аорты. Существует еще третий тип аневризмы—расслаивающаяся аневризма. Здесь, кроме нарушения целостности внутренней оболочки (а иногда и средней оболочки), происходит расслоение аортальной стенки, и кровь заполняет пространство между ее слоями.

Рентгенологическое исследование имеет важное значение в диагностике аневризмы грудной аорты особенно начальных форм, когда клинические проявления заболевания недостаточно выражены. В других случаях при рентгенологическом исследовании совершенно неожиданно обнаруживается аневризма иногда значительной величины, развивавшаяся без явных проявлений в клинической картине заболевания.

Рентгенологическое исследование имеет известное значение и при ясной клинической картине болезни, так как оно позволяет уточнить диагноз, определить точное местоположение аневризмы, ее величину и установить сопутствующие изменения соседних органов.

Самым точным методом для диагностики аневризмы является ангиокардиографическое исследование.

В громадном большинстве случаев аневризма аорты развивается па почве сифилиса. Чрезвычайно редко аневризма бывает другого происхождения—травматического, воспалительного (так называемые микотические аневризмы) или опухолевого (вследствие прорастания опухолью стенки аорты).

Аневризматическое расширение чаще всего располагается в восходящей части аорты; дальше, к периферии аневризма встречается реже.

Аневризма брюшной аорты встречается в раз реже, чем грудной аорты. Очень редко (значительно реже, чем аневризма брюшной аорты) встречается изолированное поражение нисходящей части грудной аорты. Сравнительно часто аневризма захватывает восходящую часть и дугу аорты, иногда дугу и начало нисходящей части.

При подозрении на наличие аневризмы, наряду с сагиттальной картиной, особенное внимание должно быть уделено исследованию в косых положениях.

Если имеющаяся тень подозрительна на аневризму, то следует выяснить, связана ли эта тень с аортой. Исследованием в косых положениях следует выяснить, исходит ли эта течь из аорты или лежит в стороне и самую аорту удается видеть отдельно от нее. Обнаружение в . косых положениях тени нормальной аорты на ее обычном месте исключает наличие аневризмы.

Исследование в косых положениях особенно ценно для определения небольших аневризм нисходящей части грудной аорты, так как при небольшой величине в сагиттальной картине они могут ничем не проявиться, т. е. не заходить за края сердечно-сосудистой тени и скрываться за ней. Они иногда видны на рентгенограммах, произведенных более жесткими лучами в переднем положении больного.

Большие аневризмы нисходящей части грудной аорты при исследовании в заднем положении (вентро-дорзальный ход лучей), вследствие близости к задней стенке грудной клетки, дают более интенсивные тени.

При аневризме нисходящей части грудной аорты на снимках бывают хорошо видны узоры позвоночника — изменения, которые часто встречаются при аневризмах нисходящей аорты, даже небольших. Для обнаружения узуры позвонков ценны снимки в первом косом положении.

Рентгенологически аневризмы представляют чаще всего резко очерченные, примыкающие к сосудистой тени образования с выпуклыми контурами. Тень аневризмы гомогенная, по интенсивности близкая к тени сердца. Интенсивность тени зависит от размеров аневризмы.

Небольшая нерезкость контуров на рентгенограммах зависит от пульсации. Она может зависеть также от воспалительных явлений, разыгрывающихся в окружности аневризмы.

Пульсация неосложненной аневризмы—экспансивная (во все стороны), систолическая, артериальная.

Пульсация аневризмы зависит, кроме силы сердца, от размеров аневризматического мешка, от величины отверстия, через которое аневризма сообщается с аортой, от наличия тромбов, свернувшихся кровяных масс в полости аневризмы. Экспансивная, всесторонняя пульсация патогномонична для аневризмы, отсутствие подобной пульсации не исключает наличия аневризмы. Только веретенообразные аневризмы пульсируют во все стороны, как артерии. Другие формы аневризм дают только пассивную подвижность, т. о. ритмичное приподнимание в одном направлении во время систолического расширения аорты. Изредка пульсация может совершенно отсутствовать (значительное утолщение стенки аневризмы па почве последующих воспалительных процессов, значительное образование тромбов в аневризматическом мешке). При аневризмах следует изучать пульсаторные явления, помимо сагиттального, также и в косых положениях. Иногда пульсация обнаруживается только в одном положении, в то время как в другом ее не видно.

Амплитуда зубцов на рентгенокимограммах при аневризме восходящей части аорты увеличена, а при аневризмах дуги и нисходящей части уменьшена (Штумпф). При тромбозе и периаортите пульсация отсутствует.

В зависимости от местоположения аневризмы рентгенологическая картина различии. Апевризмы восходящей аорты выдаются в правое легочное поле, примыкая к сосудистой тени непосредственно над контуром правого предсердия. В косых положениях аневризмы •всходящей аорты ведут к значительному увеличению поперечника восходящей аорты, вследствие чего происходит сужение ретростернального и ректокардиального пространства.

Аневризмы дуги аорты могут вдаваться как в правое, так и в левое легочное поле. В сагиттальной картине чаще всего они выступают в левое легочное поле. Они растут также и кверху, обусловливая увеличение тени аорты кверху. Более точное представление в распространении аневризмы дуги дает исследование в косых положениях.

Одна из пациенток была направлена из поликлиники с диагнозом новообразования легкого. Больная жалуется на боли в грудной клетке, появившиеся с г. Боли сильнее выражены в левой половине грудной клетки, ближе кзади. Кашель, одышка.

При повторном исследовании через год состояние больной значительно ухудшилось. Боли усилились. Появилось чувство тяжести и сдавливания в груди. Не может сидеть или лежать в одном положении. Одышка, кашель усилились.

Объективно: усиленный сердечный и верхушечный толчки. Пляска шейных сосудов. Систолический шум во II межреберьи слева, проводящийся на шейные сосуды и особенно хорошо слышимый в межлопаточном пространстве слева от позвоночника.

Электрокардиографический: выраженная левограмма. Поражение миокарда предсердий и желудочков.

Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, рентгенография, рентгенокимография).

В области начала нисходящей аорты большой аневризматический мешок, размерами примерно x см, отходящий по направлению кзади и влево. Стенка мешка неравномерно обызвествлена. Аорта до аневризмы расширена, уплотнена с обызвествленными атеросклеротическими бляшками. Ниже аневризмы поперечник аорты не расширен, стенка неравномерно обызвествлена. Сердце: увеличение левого желудочка. Пульсация сердца большой амплитуды. Передаточная пульсация аневризматического мешка. При повторном исследовании через год отмечается дальнейшее увеличение размеров аневризмы. Диагноз: мешотчатая аневризма нисходящей аорты.

Через месяца больная умерла от разрыва аневризмы. На вскрытии: третичный сифилис. Большая мешотчатая аневризма нисходящей аорты с дочерними аневризмами основного мешка.

По особенностям рентгенологической картины аневризмы нисходящей части грудной аорты следует разделить на две группы.

Первая группа локализуется в верхней половине нисходящей части соответственно протяжению сосудистого пучка. Аневризмы эти даже при небольшой величине образуют слева выступ над сосудистой тенью, выпячиваясь в левое легочное поле.

Вторая группа аневризм нисходящей части грудной аорты характеризуется поражением ее нижней половины. Аневризмы небольших размеров не видны и скрыты за тенью сердца. При очень больших размерах контур аневризмы может заходить даже за правый контур сердечной тени.

Вследствие анатомической близости аневризмы нисходящей части аорты очень часто вызывают узуры тел позвонков. Узура позвоночника является чрезвычайно важным симптомом аневризмы нисходящей аорты. В литературе есть указания о случаях аневризм нисходящей части, когда правильный диагноз был поставлен только на основании наличия узуры позвоночника. Эскухен (Eskuchen) узуры позвоночника обнаружил в семи наблюдавшихся им случаях. В одном случае, где аневризма достигала только размеров вишни, имелась значительная узура позвоночника. Мы видели в одном случае очень небольшой аневризмы нисходящей аорты значительную узуру тел позвонков.

Об узуре позвоночника, при аневризме нисходящей аорты, сообщают Palma Constantino, Иоменов, Oppler и Sielmann, Фанарджян и др.
Узура локализуется в левой половине позвоночника. Контуры узурированных позвонков представляются гладкими, вогнутыми полулунными. Межпозвоночный диск сохраняется без изменения. Эти изменения видны лучше всего соответственно их местоположению па снимках в первом косом положении. Узура позвоночника является косвенным симптомом аневризмы нисходящей аорты. Мы еще вернемся к этому при рассмотрении аневризмы брюшной аорты.

Итак, более точная локализация аневризмы устанавливается исследованием в косых положениях, обязательным при исследовании по поводу аневризмы. Исследованием в косых положениях удается установить непосредственную связь аорты с подозрительной на аневризму тенью. Тень аневризмы не должна отделяться от тени аорты ни в одном из положений. Установление этого момента чрезвычайно важно для диагностики аневризмы и для ее дифференцирования от многочисленных патологических образований органов грудной клетки и средостения.

Е. Н. Мешалкин указывает на необходимость точной диагностики аневризм аорты в связи с тем, что в последнее время стали производить успешные операции по поводу аневризмы аорты.

Ангиокардиографическое исследование дает возможность уточнить диагноз аневризмы, получить представление о форме и размерах аневризмы, устанавливает наличие тромботических масс, толщину стенки аневризмы. Крупные аневризмы могут слабо контрастироваться вследствие разбавления контрастной массы кровью. Изредка аневризмы с совершенно закрытой полостью или суженным каналом могут не обнаруживаться во время ангиокардиографического исследования (Доттер и Штейнберг).

Ангиокардиография оказывает большую помощь в дифференциальной диагностике между аневризмой и опухолью средостения.

Сердце при аневризмах может быть совершенно нормальным. При больших аневризмах сердце кажется маленьким придатком (табл. Ill, рис. ).. Аневризмы восходящей аорты, если они достигают значительной величины, могут вызвать смещение сердца книзу. Большие аневризмы нисходящей аорты вызывают смещение сердца вправо. Сердце претерпевает известные уже нам изменения при недостаточности аортальных клапанов, в особенности, если она имелась с начала заболевания, например, если аневризма развивалась на почве сифилитического аортита с поражением клапанов аорты.

Аневризма может вызвать различные осложнения со стороны соседних органов. Из них следует упомянуть смещение трахеи и сдавление трахеи и левого бронха. При аневризмах дуги и верхней половины нисходящей части аорты часто наблюдается значительное смещение трахеи. Иногда происходит также сужение трахеи. По Либману (Liebmann), сужение бывает расположено в нижней части трахеи, и это обстоятельство должно иметь дифференциально-диагностическое значение, так как опухоли верхней аппертуры грудной клетки сдавливают верхние отделы трахеи.

Вследствие анатомической близости аневризма аорты может вызвать стеноз левого главного бронха. По данным авторов, стеноз левого бронха является нередким осложнением. На почве стеноза бронха наступает затемнение соответствующей половины грудной клетки, развивается ателектаз и инфильтрация левого легкого. Это обстоятельство затрудняет распознавание аневризмы и ее дифференциальную диагностику с опухолями, в частности, с первичной легочной карциномой, которая, как известно, часто также вызывает подобные изменения со стороны в легких.

Иногда можно наблюдать перемещение средостения в больную сторону, высокое стояние и иногда парадоксальную подвижность той же половины грудобрюшной преграды (поднятие при вдохе и опускание при выдохе). По наблюдениям Дитлена, равномерное сильное затемнение одного легкого говорит за ателектаз на почве сдавления аневризмой, что нередко встречается при аневризмах нисходящей аорты. При аневризмах нередко наблюдаются большие плевральные экссудаты (Ассман, Либман).

Аневризмы дуги и нисходящей части грудной аорты могут вызвать, и вследствие сдавления или прорастания диафрагмального нерва, паралич левой половины диафрагмы (высокое стояние, дыхательную неподвижность или приподнимание во время вдоха).
Аневризмы нисходящей аорты могут вызвать смещение и сдавление пищевода. В некоторых случаях может наблюдаться затруднение глотания. Все эти нарушения выясняются исследованием пищевода контрастной взвесью.

Исходом аневризмы часто является ее разрыв. Прободение аневризмы может произойти в различные органы: в трахею, бронх, легкое, пищевод, верхнюю полую вену, сердечную сумку и т. д.

Мы наблюдали случай прободения аневризмы в легкое.

В последнее время Кинбэк и Вейс, а за ними и Каниджианн (Canigiani) описали рентгеновскую картину при расслаивающейся аневризме (aneurysma dissecans). Последняя встречается двух видов: мешкообразного и диффузного.

По Кауфману (Kaufmann), эта форма аневризмы возникает в результате мелких надрывов подвергшейся жировому перерождению интимы или интимы и средней оболочки, и кровь заполняет пространство между слоями стенки аорты, отслаивая их друг от друга. Рентгенологический диагноз основывается на различной плотности тени аневризмы, на-наличии обызвествленной интимы в пределах тени аневризмы и на наличии более темной центральной тени, относящейся к самой аорте.

В вопросе о влиянии лечения на течение аневризмы большинство j авторов сходится на том, что, несмотря на лечение, происходит посте-J пенное увеличение аневризмы. Во всяком случае, она не уменьшается, т. е. образовавшееся уже расширение в дальнейшем не подвергается обратному развитию. В литературе описаны только единичные случаи уменьшения аневризмы под влиянием специфического лечения.

В нашем случае была очень небольшая аневризма. Надо полагать, что подобные улучшения возможны только при небольших аневризмах, где патологические изменения еще способны к обратному развитию.

Для дальнейшего изучения этого вопроса, что представляет большой интерес, необходимо применять ортодиаграфию или теле рентгенографию до и после специфического лечения. Таким путем нужно повторно фиксировать размеры аневризмы в течение более или менее долгого времени.

При повторном рентгенологическом исследовании больных с аневризмами аорты следует обращать внимание на пульсацию. Появление усиленной пульсации, если не присоединилась недостаточность аортальных клапанов, указывает на истончение стенки аневризмы; и то и другое прогностически неблагоприятно, в смысле возможности прободения. Наоборот, ослабление или исчезновение пульсации является благоприятным; симптомом, указывающим на утолщение стенки аневризмы, тромбоз и подобные изменения.

Аневризму аорты приходится дифференцировать от ряда заболеваний грудной клетки, которые дают сходную рентгеновскую картину.

Необходимо учитывать всю клиническую картину заболевания. Особенное внимание должно быть обращено в каждом случае па реакцию Вассермана. Эта реакция в большинстве случаев аневризм положительна. Большое значение имеет сосуществование изменений в соседних частях аорты в виде незначительного, более диффузного, веретенообразного или цилиндрического расширения.

По мнению Кинбэка, при отсутствии описанных изменений аорты с большей вероятностью следует предполагать, что имеющееся ненормально резкое расширение сосудистой тени зависит не от аневризмы, а от опухоли средостения.

Аневризму аорты рентгенологически можно смешать со следующими патологическими образованиями: загрудинным зобом, различными «опухолями средостения, в том числе кистой средостения, опухолями, раком бронха и др. Подробная дифференциация между этими образованиями и аневризмой будет изложена в главе XXV (Средостение). Здесь мы вкратце укажем на некоторые особенности.

Загрудинный зоб можно смешать с аневризмой аорты. Для зоба характерно высокое расположение затемнения в области верхней апертуры грудной клетки, закругленность боковых и нижнего Мантуров, приподнимание при глотании и кашле, смещение и сдавление трахеи (верхней половины) и пищевода (исследовании с дачей контрастной взвеси). Диагноз выясняется исследованном в косых положениях, в особенности в первом косом. При этом удается отделить тень зоба от тони аорты и видеть нормальную аорту на своем обычном месте.

Опухоли средостения, в особенности расположенные па уровне сосудистого пучка, также могут давать повод к смешению с аневризмой. Для опухоли характерна дольчатость; наружные контуры опухоли состоят из нескольких дуг, но это бывает не всегда. С другой стороны, при аневризмах контуры также могут быть двойными и тройными (дочерние аневризмы). Опухоли средостения часто бывают не дольчатыми, а подобно аневризмам, имеют гладкие, выпуклые контуры. Поэтому дифференциальный диагноз может быть труден. Правильному распознаванию способствует изучение клинической картины заболевания, исследования в косых положениях, реакция Вассермана и, наконец, пробная рентгенотерапия. В большинстве случаев опухоли средостения (лимфосаркома, лимфогранулематоз) под влиянием пробного облучения подвергаются заметному обратному развитию. В ангиокардиографическом исследовании мы имеем метод, позволяющий поставить правильный дифференциальный диагноз между аневризмой и опухолью средостения.

О пульсации аневризмы было уже сказано выше. Опухоли, расположенные вблизи аорты и сердца, часто дают передаточную пульсацию - приподнимание в одном направлении. Наличие подобной пульсации, как и отсутствие пульсации, не говорит против аневризмы.

Метастатические опухоли, исходящие из лимфоузлов средостения, часто дают закругленные контуры. К ним применимо все сказанное об ' опухолях средостения.

Первичные раковые опухоли чаще дают картину инфильтративного л роста, нечеткие контуры и инфильтрацию лимфатических путей по периферии опухоли.

Различные осложнения—инфильтрация легкого, ателектаз с после идующим образованием бронхоэктазов, плевральные выпоты—встречаются как при аневризмах, так и при раке особенно часто. И здесь клиническая картина, реакция Вассермана, пробный прокол и пр. помогают выяснить этиологию процесса.

Заболевания пищевода (опухоли, сильные расширения, дивертикулы) и позвоночника (холодный абсцесс, сколиоз грудного отдела) редко дают повод к смешению с аневризмой. Заболевания пищевода достаточно хорошо распознаются и дифференцируются исследованием с контрастной взвесью.

Кинбэк предлагает руководствоваться при дифференциальной диагностике аневризмы следующим: сосудистая тень при аневризмах восходящей части и дуги аорты представляется совершенно асимметричной. Кинбэк соединяет правый контур восходящей аорты о контурами выдающейся в левое легочное поле дуги аорты. Таким образом, получается овальная фигура (овал аорты), длинной осью направленная справа и снизу влево и кверху; сердечный овал в норме Польше овала аорты; его длинная ось имеет противоположное направление и образует с длинной осью овала аорты угол, открытой влево.

Это «правило асимметрии аорты» имеет известное диагностическое значение. При аневризмах восходящей части и дуги аорты это правило асимметрии обычно сохранено, причем овал аорты и его отношение к овалу сердца изменяется по величине и расположению. По мнению Кинбэка, эти соотношения наблюдаются в большинстве случаев аневризм восходящей аорты и дуги. Для аневризмы нисходящей аорты это правило неприменимо. По Кинбэку, оно встречается также в исключительных случаях и при опухолях.

Аневризмы брюшной аорты трудно поддаются распознаванию при помощи как обычных клинических, так и рентгенологических методов. Эти аневризмы развиваются в брюшной полости среди органов, плотность которых мало отличается от плотности аневризмы; поэтому для обнаружения аневризмы брюшной аорты нет ^условий естественного контраста. Раздувая толстые кишки или накладывая пневмопертонеум, аневризму брюшной аорты можно сделать видимой. Неменов в г. первый применил пневмоперитонеум для распознавания аневризмы брюшной аорты. После того пневмоперитонеум для той же цели был применен и другими авторами. Неменов распознал при помощи пневмоперитонеума аневризму аорты в трех случаях и в одном диффузное ее расширение.

В настоящее время аневризму брюшной аорты легко распознать при помощи контрастного исследования—аортографии.

На вопросе об узуре позвоночника мы подробно остановились выше. Все сказанное в равной степени относится и к аневризмам брюшной «орты. Здесь следует еще раз подчеркнуть важность этого симптома для диагностики аневризмы брюшной аорты. Неменов относит узуру позвоночника к поздним симптомам.

В клинической картине аневризмы брюшной аорты большое значение имеет наличие экспансивной, артериальной пульсации во все стороны. Вместе с тем следует вновь подчеркнуть важность исследования крови на реакцию Вассермана, хотя, по данным Немепова, эта реакция часто отрицательна.