Рентгеновская картина грудной аорты
Изложению рентгеновской картины нормальной аорты предпошлем несколько замечаний о топографии различных частей грудной аорты и о ее отношении к остальным крупным сосудам грудной полости. Хорошее представление об этих взаимоотношениях дает рис. 125. Рисунок соответствует поперечному разрезу грудной клетки на несколько сантиметров выше верхней поверхности сердца и является схемой расположения крупных сосудов грудной полости. Одновременно дается ортогональная проекция аорты легочной артерии, верхней полой вены и позвоночника в различных косых положениях. В центре рисунка мы видим три темных кружка, которые соответствуют, считая с левой стороны исследуемого, легочной артерии, восходящей аорте и верхней полой вене. В задней части рисунка большим темным кружком отмечен позвоночник, а рядом с последним небольшой кружок обозначает нисходящую аорту. Мы видим, что три образования легочная артерия, восходящая аорта и верхняя полая вена расположены на различной глубине от передней стенки грудной клетки, что в свою очередь влияет известным образом на теневое изображение этих сосудов в косых положениях.
Просвечивая больного в переднем положении, мы видим над тенью Сердца продолжающуюся вверх темную полосу сосудистую тень. Выше мы рассмотрели составные части, участвующие в образовании этой тени. На трупе правый край сосудов образован верхней полой веной, поэтому большинство авторов полагает, что и у живых правый край тени сосудов в переднем положении образован верхней полой веной. Другие же авторы считают, что правый край сосудистой тени, по крайней мере, в нижней части, образован восходящей аортой. Гредель объяснил такое расхождение мнений тем, что у живых аорта, заполненная кровью, находится под известным давлением, которое ее растягивает.
Для разрешения этого вопроса Дэнн (Dann) занялся специально изучением топографии грудной аорты и ее взаимоотношений с верхней полой веной на трупе. Для того, чтобы приблизить опыт к условиям, .существующим у живого человека, Дэнн вводил контрастное вещество в аорту или раздувал ее воздухом, поддерживая определенное давление. Однако ему не удалось достигнуть давления, существующего у живых Людей. Опыты Дэнна доказали, что восходящая аорта не образует правый край сосудистого пучка, однако они подтверждают правильность той мысли, что аорта у живых, находясь под определенным давлением, расширяется и растягивается. В своих опытах Дэнн видел, ка наполненная под давлением аорта заходила за внутренний край верхней полой вены, не достигая, однако, правого наружного края последней. При наполнении же аорты контрастным веществом без давления восходящая аорта располагалась на трупе значительно медиальное и между нею и верхней полой воной, заполненной также контрастной жидкостью, оставалась небольшая щель.
Разрешить этот спорный вопрос трудно еще и потому, что при рентгеноскопии, наблюдая за пульсацией, не всегда можно выяснить, чем в каждом отдельном случае образован правый край сосудистого пучка. Верхняя полая вена хотя п не дает заметной пульсации, однако может передавать пульсацию аорты.
Вакёз и Борде рекомендуют поворачивать исследуемого па несколько градусов в направлении второго косого положения. Если при этом передний край сосудистого пучка, расположенного у позвоночника будет прямолинейным, то это говорит за прилегание верхней полой вены. С поворотом исследуемого верхняя полая вена постепенно будет скрываться за восходящей аортой и в положении под углом в 30° совершенно скроется. При прилегании аорты край сосудистого пучка при малом повороте представляет кривую линию.
Правильное представление о том, какой сосуд образует правый край сосудистой
тени, можно получить только на основании ангиокардиографии. Исследования Доттера и Штейпборга показали, что в то время как в большинстве случаев, и к особенности у молодых лиц верхняя полая вена обычно образует правый край сосудистой тени, аорта у пожилых лиц и, в особенности во время максимальной систолы желудочков может принять участие в образовании правого контура.
В патологических случаях (при удлинении или расширении аорты) восходящая аорта, особенно начальной частью, дугообразно выдается в правое легочное поле (см. о старческой аорте).
Из других отделов аорты в сагиттальной картине мы видим часть дуги аорты и начальную часть нисходящей аорты в виде левой верхней дуги (аортальная пуговка). Сама дуга аорты не видна н то, что мы видим слева сверху, представляет укороченную проекцию второй половины дуги аорты. Вверху тень от дуги аорты переходит в тень сосудов, грудины и позвоночника и поэтому отдельно не диференцируется. Однако мы можем составить себе представление о высоте стояния дуги по отношению к грудино-ключичным сочленениям по верхнему краю первой верхней дуги сердечно сосудистой тени слева.
В норме высота стояния дуги аорты подвержена колебаниям, обусловленным в каждом случае различными причинами. Обычно верхний край дуги аорты располагается на 2—3 см ниже грудино-ключичных сочленений. У детей и стариков это расстояние меньше. Строение грудной клетки также влияет на высоту стояния дуги аорты. Вообще можно сказать, что при короткой и широкой грудной клетке это расстояние меньше, чем при высокой и узкой (у астеников). Однако это бывает не всегда. В патологии высокое стояние дуги может иметь известное диагностическое значение.
Что качается нисходящей части грудной аорты, нисходящей части грудной аорты, то получить о ней представление по сагиттальной картине мы не можем, так как тень, ее совершенно не диференцируется в пределах срединной топи. Только на снимках жесткими лучами можно распознать ход нисходящей аорты до самой диафрагмы в виде теневой полоски, проходящей параллельно левому краю позвоночника. Нисходящая аорта доступна исследованию в косых положениях.
По сагиттальной картине мы получаем известное представление о состоянии грудной аорты. При широкой и короткой грудной клетке наблюдается поперечное положение сердца, и сосудистая тень представляется короткой и широкой. Наоборот, при узкой и высокой грудной клетке, наряду с более ИЛИ менее узкой тенью сердца (вместе с косым ИЛИ иногда вертикальным положением сердца), видна узкая и длинная тень сосудов.
Это различие в ширине сосудистой тени при различных конституциональных типах обусловлено в первую очередь самой аортой. В первом случае (при широкой грудной клетке) имеется развернутый тип аорты, т. е. оба колена грудной аорты больше удалены друг от друга, и дуга аорты также меняет свою кривизну; радиус кривизны увеличивается. Такая форма аорты объясняется ее приспособлением к существующим пространственным условиям в грудной клетке. Это зависит от того, что аорта неподвижно укреплена в двух местах: в месте выхода восходящей аорты из сердца и в месте прохождения нисходящей аорты через диафрагму.
В механизме образования развернутого типа аорты известную роль играет и то обстоятельство, что вследствие существующих анатомических соотношений, дуга аорты не может свободно подняться кверху. По нашему мнению, высокое стояние дуги аорты должно встречаться в тех случаях развернутой аорты, когда имеются условия, способствующие этому (все моменты, вызывающие высокое стояние диафрагмы). Исключением является грудная клетка у пикника (если считать, что и здесь имеется высокое положение диафрагмы). При этом мы видим развернутую аорту без высокого стояния дуги.
При развернутом типе аорты восходящая аорта и левая верхняя дуга в норме не особенно сильно выдаются н соответствующие легочные поля. Как мы увидим ниже, развернутая аорта часто встречается в старческом возрасте. При этом нисходящая аорта часто заходит за дугу легочной артерии и видна при исследовании в переднем положении. Известную роль в образовании развернутого типа аорты играет полошимо сердца. Мы знаем, что при повышении столпил диафрагмы сердце переходит из косого в поперечное положение, сосудистый пучок становится из более узкого и длинного широким н коротким. Такое изменение, правда, в небольшой степени можно наблюдать при глубоких дыхательных движениях. Мы считаем, что при повышений уровня диафрагмы происходит поворот сердца, что и обусловливает развертывание аорты.
Кроме описанных изменений для развернутого типа нормальной аорты, в патологических случаях характерны еще следующие особенности: дугообразное выступание восходящей аорты, более высокое положение дуги аорты, приблизившейся к грудино-ключичным сочленениям и усиленное выступание левой верхней дуги в левое легочное поле. При исследовании в косых положениях определяется более широкий диаметр аорты. Несмотря на это, развернутая аорта может быть видна слабо вследствие большой ширины грудной клетки и большого развития мышечной системы, а иногда и подкожного жира. Наоборот, узкая, высокая, неразвернутая аорта бывает, пожалуй, лучше видна в косых положениях, этому способствует узкая, худая грудная клетка и небольшая масса самих легких. Между описанными двумя видами существуют, конечно, переходы.
Для установления степени развернутости аорты Дэнн советует исследовать в левом косом положении и определять максимальное расстояние между наружными контурами восходящей и нисходящей аорты при повороте на 25°. По Дэнну, в нормальных случаях этот диаметр у взрослых гиперстеников не должен превышать 11—12 см.
Для выражения поперечника аорты в цифрах предложено производить измерение в сагиттальной проекции: из боковых, наиболее удаленных точек тени аорты опускаются перпендикуляры на срединную линию.
Так как две наиболее удаленные точки боковых контуров аорты не лежат па одной высоте, то поперечный диаметр не представляет одной линии. Для получения поперечного диаметра складываются две величины АМГ и АМИ; половина их суммы выражает поперечный диаметр аорты. Гредель измеряет, кроме того, высоту восходящей аорты.
Этот поперечный диаметр аорты имеет известное отношение к поперечнику сердца и ширине грудной клетки, по он не может иметь практического значения, так как не является мерой для выражения ширины порты.
Мы знаем, что в сагиттальной проекции имеется перспективное укорочение проекции аорты, ибо восходящая и нисходящая части аорты расположены в различных плоскостях. Следовательно, степень развернутости аорты изменяет ширину аортальной тени в сагиттальной проекции. Поэтому, если мы примем во внимание все вышесказанное, то станет ясно, что измерение тени аорты в сагиттальной проекции не должно иметь большого практического значения, так как оно никак не может выразить ширину аорты. Действительное представление о поперечнике аорты мы получаем, измеряя аорту в косых положениях (правое и левое косые положения). В сагиттальной проекции мы измеряем собственно не аорту, а сосудистый пучок, так как правый край сосудистого пучка может быть образован верхней полой веной. Кроме того, имеет значение и степень развернутости аортальной дуги.
Неправильность определения размеров сосудистого пучка при исследовании в передней проекции усугубляется, когда вследствие значительного удлинения аорты имеется резкое выступание дуги аорты в левое легочное поле, а восходящая аорта дугообразно выдается в правое легочное поле. Полученный при этом диаметр значительно превосходит действительные размеры ширины аорты и никак не может быть принят за основу для измерения.
Гораздо больший практический интерес представляет измерение аорты в косых положениях, а именно в первом и втором. При этом удается определить поперечник восходящей аорты, что имеет большое практическое значение.
Раньше предполагали, что в первом косом положении восходящая и нисходящая части грудной аорты совпадают, предлагали производить измерение в этом положении и считали, что полученный размер соответствует поперечнику восходящей аорты как более широкой ее части.
Подробные исследования показали, что при обычно принятом повороте на 45° в первом косом положении упомянутые части аорты не совпадают. Вообще восходящая и нисходящая части аорты не располагаются в одной плоскости, а образуют изгиб по отношению друг к другу.
Совпадение восходящей и нисходящей аорты может произойти только при известном повороте в направлении первого косого положения, при этом поворот должен быть самым незначительным.
Особенно хорошее и правильное представление о ходе дуги и нисходящей аорты можно получить, исследуя пожилых лиц. Мы считаем, что последние являются лучшими объектами, на которых можно изучить действительный ход грудной аорты и составить себе правильное и ясное представление об аорте у живых. Мы считаем, что это наилучший метод разрешения спорных вопросов. Хотя старческая аорта представляет известные отклонения от нормы (мы увидим это ниже), во всяком случае, эти отклонения могут быть всегда учтены и их безусловно значительно меньше, чем при изучении аорты на трупе.
Первое косое положение является наиболее благоприятным для изучения грудной аорты. Мы исследуем нисходящую аорту в первом косом положении, при большом повороте, па высоте глубокого вдоха.
В этом положении впереди от позвоночника видна вся нисходящая аорта в виде темной полосы. Фактически бывает виден только передний край аорты (передний край аорты и задний контур сердца бывают отделены друг от друга светлым легочным полем); задний край аорты сливается с тенью позвоночника.
Вопреки мнению некоторых авторов в норме не всегда удается видеть нисходящую аорту при упомянутом повороте. Для видимости нормальной аорты в этом положении нужны особенно благоприятные условия. К последним относится известная тонкость стенок грудной клетки, т. е. худощавость исследуемого и хорошая прозрачность легких. Такие условия имеются у большинства астеников.
Хорошая видимость нисходящей аорты в косых положениях указывает на ее склероз. В этих случаях аорта дифференцируется уже в виде отдельной хорошо видимой темной полосы и ее можно проследить на всем протяжении до самой диафрагмы.
Условия видимости для дуги аорты неблагоприятны: вследствие пересечения дуги аорты с трахеей происходит отсеивание ее тени. Поэтому в косых положениях в норме дуга аорты не видна. Более или менее ясная видимость дуги аорты всегда указывает на ее склероз.
Большинство авторов советует измерять восходящую аорту в первом косом положении. При этом поворот обычно равен 45°. Фрик указал на ошибки, возможные при этом измерении. На рис. 129 представ лены соотношения крупных сосудов по Фрику. Главная ошибка, которая' допускается при этом, зависит от того, что к заднему контуру восходящей аорты примыкает верхняя полая вена, и собственного контура восходящей аорты мы фактически не видим. Кроме того, здесь проходит также светлая полоса, соответствующая трахее и левому бронху. Последние также влияют известным образом на задний контур тени аорты. Поэтому, в зависимости от степени поворота, могут получиться различные данные поперечника восходящей аорты: происходит либо его увеличение за счет тени верхней полой вены, либо уменьшение, если трахея или бронх отсеивает часть самой тени аорты, т. е. заднего ее контура.
Данные Рейха (Reich) не совсем подтверждают исследования Фрика. Рейх, измеряя, аорту различными взаимно контролирующими друг друга способами, нашел, что в большинстве случаев измерение в первом косом положении дает правильные результаты. Наш опыт позволяет считать, что исследование в первом косом положении дает возможность составить себе более или менее ясное представление о поперечнике восходящей аорты. Мы считаем более правильным производить измерение восходящей аорты в первым вильным производить измерение восходящей аорты в первом косом положении при небольшом повороте больного. Поворот должен быть таким, чтобы тень восходящей аорты свободно отделялась от тени позвоночника. Нет надобности производить, такой поворот, при котором между тенью восходящей аорты и тенью позвоночника открывается светлое ретро кардиальное пространство. При небольшом повороте кзади от тени восходящей аорты обычно видна менее плотная тень верхней полой зоны, на фоне которой хорошо различается задний контур восходящей аорты. При таком малом повороте трахея также не мешает, так как она находится в стороне.
