Что такое Интубация

Интубация (лат. in в, внутрь -f- tuba труба) — введение специальных трубок в просвет гортани, трахеи и бронхов с целью восстановления и улучшения проходимости дыхательных путей или проведения ингаляционного наркоза.

Впервые в г. с идеей И. выступил Бушю (J. А. Е. Bouchut) на заседании Парижской академии. Сущность предлагаемого им метода заключалась во введении в гортань при помощи гортанного изогнутого катетера полой серебряной цилиндрической трубки. Однако эта идея не получила одобрения. О’Двайер (J. Р. O’Dwyer) в г. опубликовал оригинальную работу об И., предложив для этого каучуковую трубку, после чего И. получила широкое распространение сначала в Америке, а затем в Европе. В России первые И. осуществил К. А. Раухфус в г. В Москве И. была введена А. А. Полиевктовым () в клинике Н. Ф. Филатова. И. под контролем зрения была предложена A. Ф. Пушкиным; в дальнейшем ее применяли А. И. Коломийченко, B. А. Ратнер, н она была внедрена в широкую клин, практику. И. бронхов применяют при однолегочном наркозе, впервые разработанном и внедренном в практику Голлом и Уотерсом (I. Gall, R. Waters, ). Раздельная И. главных бронхов была применена для исследования функции легких Якобеусом, Френкнсром и Бьоркманом (Н. Yacobaeus, Р. Frenckner, S. Biorknian, ). В зависимости от способа введения интубационной трубки различают И.: оротрахеальную, назотрахеальную, И. через трахеостому; в зависимости от времени — однократную, продленную (т. е. в течение нескольких суток); и зависимости от целей — эндобронхиальную, однолегочную, раздельную И. главных бронхов.

Тщательно выполненная и правильно проводимая И. позволяет обеспечить адекватное внешнее дыхание и избежать трахеостомии. И. имеет определенные преимущества перед трахеостомией — отсутствие осложнений, присущих последней (аспирационная пневмония, кровотечение, эмфизема).

Интубационный инструментарий. Применявшиеся ранее твердые трубки О’Двайера, Севестра, Байе и другие, а также специальные наборы (например, Коллена, Фруэна и др.), интродукторы, экстубаторы практически утратили свое значение и мед. промышленностью не производятся. Современный интубационный инструментарий включает интубационные трубки, проводники, мандрены для них, интубационные щипцы для введения и удаления трубок, коннекторы для соединения трубок с наркозным или дыхательным аппаратом, ларингоскопы с прямыми и изогнутым клинками, зубные распорки для предотвращения сдавления просвета трубок.

В качестве интубационных щипцов можно использовать щипцы Гартманна или щипцы из трахеобронхоскопического набора Фриделя. Наиболее распространены интубационные трубки, изготовленные из плотной резины или пластмассы, реже применяются интубационные трубки из металла или прорезиненной шелковой ткани. Для различных способов И. применяют трубки различных конструкций. При проведении одно лёгочного наркоза используют специальные интубационные трубки, позволяющие выключить одно легкое из акта внешнего дыхания, а для раздельной И. бронхов — двухпросветные трубки, которые дают возможность периодически перекрывать правый или левый главный бронх. Для эн- дотрахеального наркоза и искусственной вентиляции легких (при реанимации) применяют пластмассовые или резиновые эндотрахеальные трубки. Последние бывают с надувными манжетами и без них; детские трубки выпускаются без надувной манжеты. При раздувании манжеты создается герметизм между дыхательными путями и стенкой трубки. При отсутствии манжеты герметизм создают с помощью тампонады глотки и ротовой полости марлевыми тампонами. Форма, длина и диаметр интубационных трубок определяются предполагаемой методикой И. и индивидуальными топографо-анатомическими особенностями строения дыхательных путей больного. При эндотрахеальной И. конец интубационной трубки должен располагаться приблизительно на см выше бифуркации трахеи. Длина эндотрахеальной трубки для взрослых колеблется от до см, для детей — от до см, наружный диаметр для взрослых—от , до , мм, для детей — от , до , мм.Стерилизация резиновых интубационных трубок осуществляется следующим образом: после экстубации (удаления) интубационной трубки из трахеи ее тщательно промывают в проточной теплой воде с мылом. Просвет трубки обрабатывают марлевым тампоном (нельзя пользоваться ватным тампоном или «ежиком», т. к. нити ваты или щетинки могут быть источником инфекции при попадании в дыхательные пути больного). После прополаскивания в теплой воде снимают остатки жировой смазки (глицериновой мази) эфиром. Стерилизацию трубки проводят авто лавированием или кипячением в течение мин. Для сохранения прочности и эластичности термопластичных трубок их выдерживают в антисептических растворах (левомицетин : и др.). Часто применяют трубки разового пользования.

Показания и противопоказания. Существовавшее ранее наиболее распространенное показание для так называемой классической И. — дифтерийный круп — в современной клин, практике стало редкостью. Наиболее широко применяют И. трахеи и бронхов для проведения наркоза и при реанимации.

И. трахеи показана при крупных оперативных вмешательствах, требующих регуляции жизненно важных функции организма, при операциях и манипуляциях, сопровождающихся нарушением функций внешнего дыхания, при оказании реаниматологической помощи. Абсолютных противопоказаний к И. при наркозе и реанимации нет, относительными являются заболевания глотки, гортани.

В оториноларингологической практике И. показана при стенозах гортани, трахеи и бронхов, остром ларинготрахеите вирусной этиологии, в начальном периоде двустороннего введения паралича нижнегортанных нервов, когда еще отсутствуют воспалительные изменения слизистой оболочки гортани. И. показана также при отечно-инфильтративной форме острого ларинготрахеита. По мнению И. Б. Солдатова и др., продленная И. является необходимой в период перехода стадии неполной компенсации стеноза гортани в стадию декомпенсации. Проведение И. в терминальной стадии стеноза гортани является неэффективным, т. к. к этому времени в организме больного развиваются необратимые изменения. И. противопоказана при пролежнях, язвах, специфических гранулемах, травмах и новообразованиях гортани. От повторной И. приходится отказываться при неоднократном выкашливают интубационной трубки пли при ее быстрой закупорке пленками, корками или густой мокротой. При длительном нахождении интубационной трубки в трахее (от до б дней) в ряде случаев показана трахеостомия.

Техника интубации. Каждый врач, приступающий к И., должен владеть интубационным инструментарием и изучить анатомические особенности верхних дыхательных путей данного больного. Это имеет значение как для подбора, так и для интубационной трубки. Предварительно за — ми релаксантами. У больных, находящихся в терминальном состоянии (при реанимации), И. проводят без иремедикации под контролем прямой ларингоскопии. При необходимости проводят аспирационный туалет ротоглотки.

Для выполнения И. с целью проведения общей эндотрахеальной анестезии необходимо: подавление защитных глоточных и гортанных рефлексов; б) расслабленно жевательных и шейных мышц; в) правильное положение Головы и шеи в момент И. При этом на фоне предварительно премедикацинировать оптимальные условия для самой И. создает общая внутривенная анестезия (препараты короткого и ультракороткого действия) или масочный ингаляционный наркоз (закись азота, фторотан и др.) в сочетании с мышечных анестезирующих средств вводят интубационную трубку по просвету ларингоскопа с помощью щипцов или без них. В условиях местной анестезии при сохраненном спонтанном дыхании интубационную трубку вводят в трахею в момент вдоха.

При использовании кривого ларингоскопа конец клинка подводят к корню языка и поднимают его кверху, за ним приподнимается надгортанник; при этом открывается хороший обзор голосовой щели, позволяющий ввести интубационную трубку в трахею.

При тактильной И. с помощью II и III пальцев левой руки отводят надгортанник впереди и под контролем пальца проводят трубку в голосовую щель.

При интубации через рот вслепую, голову пациэнта сильно запрокидывают назад, язык фиксируют в вытянутом положении, трубку вводят в голосовую щель строго по средней линии.

Интубация через нос (назотрахеальная). Этот способ И. обычно проводят при местном обезболивании, а трубку вводят под контролем ларингоскопа или вслепую. Положение больного — сидя или лежа, голова запрокинута кзади, шея вытянута. Слизистую оболочку верхних дыхательных путей орошают или смазывают р-ром новокаина, дикаина, пиромекаина. Ларингоскоп вводят в ротовую полость и, увидев голосовую щель, с помощью интубационных щипцов вводят трубку через нижний носовой ход и трахею в момент вдоха больного.

Назотрахеальную интубацию применяют гл. обр. при челюстно-лицевых операциях, при аномалиях, деформациях лица и шеи, затрудняющих введение трубки чрез рот, и при операциях на глотке.

Интубация через трахеостому. При операциях на глотке и гортани нередко производят эндотрахеальную И. через предварительно сформированную трахеостому. При этом используют трубку для трахеи с надувной манжетой- обтуратором для создания герметичности трахеи.

Однолегочная интубация и раздельная интубация главных бронхов применяются для защиты здорового легкого от инфицирования и профилактики имплантационных метастазов, для создания герметизма дыхательных путей при бронхиальных свищах, при реконструктивных операциях на трахее и бронхах, при операциях на высоте легочного кровотечения, для облегчения технического выполнения операции.

Для профилактики осложнений важно установить и фиксировать эндотрахеальные и эндобронхиальные трубки в правильном положении, контролируя визуально (по экскурсиям грудной клетки), аускультативно или рентгенологически. В течение наркоза необходимо следить за проходимостью трубок, предупреждая смещение, перегибы, сдавление, закупорку.

Осложнения при интубации. Осложнения во время операции при И. возникают при несоблюдении необходимых условий: при слабом угнетении рефлекторной возбудимости гортани и ослаблении мышц, ненормальном положении больного, аномалиях высоких дыхательных путей, ограничении подвижности челюстных суставов, 'отсутствии практического навыка у анестезиолога. Во время И. может случиться повреждения зубов, слизистой оболочки глотки, нижней челюсти и гортани. При И. через нос повреждение слизистой оболочки носовых ходов сопровождается кровотечением.

И. на фоне апноэ св. — сек. может привести к тяжелой гипоксии. Перераздражение ветвей ходящего нерва при слабом угнетении рефлекторной возбудимости гортани может привести к ларипгоспазму, нарушению сердечной деятельности. После травматичной И., при приминении трубок огромного диаметра, при сильном раздувании манжеты-обтуратора, длительном пребывании трубки в трахее в раннем послеоперационном периоде возможно развитие отёка гортани, ларингостеноза вплоть до асфиксии; в течение нескольких суток после И. могут наблюдаться явления острого фаринголаринготрахеита. В ряде случаев И. осуществима только при фибробронхоскопии в условиях местной анестезии.

Частая ошибка — введение трубки в пищевод. Чрезмерное запрокидывание головы назад, особенно у ребенка, значительно затрудняет проведение И., поскольку при этом вход в гортань отклоняется кзади и становится почти недоступным для введения в него интубационной трубки.

В оториноларингологической практике при проведении И. в условиях местной анестезии может возникнуть спастическое закрытие голосовой щели; в таких случаях следует выждать несколько секунд и во время вдоха больного ввести трубку в трахею. В некоторых случаях ввиду анатомических условий (короткая шея у тучного больного, узкая голосовая щель, длинные верхние резцы, короткая нижняя челюсть, крупный мясистый язык, ограниченная подвижность нижней челюсти и шейного отдела позвоночника) И. крайне затруднительна или практически невозможна. В этих условиях необходимо попытаться максимально запрокинуть голову, подложить валик под плечи или использовать ларингоскоп другой формы и размеров (вместо прямого — кривой). Наиболее серьезным осложнением И. является травма гортани с образованием ложного хода. Он возникает в результате насильственного нарушения целости слизистой оболочки и проникновения трубки через гортанный желудочек или грушевидный синус в глубже лежащие ткани. Проникновение инфекции через образовавшийся ложный ход может привести к флегмоне гортани, медиастиниту. Поэтому при образовании ложного хода дальнейшие попытки И. должны быть прекращены, и больному производится трахеостомия. Вследствие длительного давления трубки на слизистую оболочку гортани и ее травмы возможно развитие пролежней. К поздним осложнениям относится возникновение интубационой гранулемы и рубцовой мембраны, представляющих собой проявление продуктивного воспаления на месте нарушения целости эпителия слизистой оболочки гортани. Гранулема появляется обычно через — недель после И., чаще в области голосового отростка черпаловидного хряща в виде опухоли ярко-розового цвета, сидящей на широком основании. В дальнейшем гранулема уплотняется, ножка ее истончается, она покрывается эпителием и становится похожей на полип. Интубационная гранулема приводит к нарушению голоса, а иногда и к затруднению дыхания.

Уход за интубированным больным. Интубированный больной должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала. Это необходимо потому, что относительно узкий просвет интубационной трубки может в любое время закупориться патологическим секретом дыхательных путей. В таких случаях производят отсасывание секрета катетером, введенным в трубку; при неэффективности — проводят повторную И. Для предотвращения извлечения пациентом интубационной трубки (самопроизвольная экстубация) необходимо фиксировать локтевые суставы лонгетой, а трубку лейкопластырем к щеке.

Питание и питье больного осуществляется через рот, при невозможности обычного питания применяют зондовое.